甲减会影响女性的备孕和怀孕吗？

张女士是在怀孕三个月时，在当地妇产医院建档做体检查时才发现她的促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）偏高，医生说是亚甲减，让吃优甲乐，把 TSH 降下来，并且每两周去复查一下甲状腺功能。其实，有一些备孕期间的妇女也在体检时也会发现甲状腺功能异常，查 TSH 会有轻微的偏高，即亚甲减。这个困扰其实还比较常见，因而备受大家关注。

● 甲减是什么？

谈到甲减，即临床甲状腺功能减退症（clinical hypothyroidism，CH）这种内分泌紊乱，是因为多种原因而引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所导致的。这里说的亚甲减是指亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism，SCH），是最常见的甲状腺功能异常，也可称为轻微型甲减，在成年人群中，其患病率约10%左右，尤其多见于20～40岁左右的育龄期女性。亚甲减是指患者血清 TSH 水平超过正常参考值上限，但游离甲状腺素（fT4）水平正常且无明显的临床表现，其在育龄女性中的发病率为3%～8%。我国成年人 SCH 的诊断主要依赖于实验室检查，中华医学会生殖医学分会指南共识建议对不孕及计划妊娠的女性诊断 SCH 的界值推荐使用成人 SCH 的诊断标准，TSH 的诊断界值为高于人群实验室检测范围的上限（通常为4～4.5mIU/L）。

甲状腺是一个“蝴蝶状”的内分泌腺体，位于颈部正前方，喉结下方，它紧贴着甲状软骨和气管软骨，可随吞咽动作上下活动。这个体积虽小但功能强大的内分泌腺分泌的是甲状腺激素（thyroid hormone，TH），包括 T4 和 T3，这可是非常重要的激素，其作用是多样的，几乎可作用于所有的组织细胞，促进氧的消耗和能量的产生，对人体的物质代谢、生长发育、神经系统、心血管、消化系统、骨骼肌肉以及内分泌系统等都有重要的作用，维持着我们正常的生理活动。

甲状腺激素是受垂体分泌的促甲状腺激素的调节，TSH 是促进甲状腺细胞的增生、细胞的合成功能和分泌功能。如果细胞合成和分泌功能下降了，TSH 就要拼命的来督促甲状腺细胞的工作，这时候常常会表现为 TSH 升高的，这也是最早期的甲状腺功能减退的表现。下丘脑–垂体–甲状腺轴反馈调控的特点为血中 TH 水平发生轻微变化时，对应的 TSH 将发生显著的（指数级）反向变化，因此可以理解为 SCH 仅代表甲状腺合成和分泌甲状腺素功能的轻微下降。在临床实验室诊断中，血清 TSH 水平被认为是诊断甲状腺疾病的最灵敏的指标，通常需结合 FT3和 FT4水平进行综合判断。如果 TSH 偏高，FT3和 FT4均降低，可能为甲状腺功能减退症。 如果 TSH 偏高，FT3和 FT4均正常，多属于亚甲减。

早期 CH 的症状并不典型，随着基础代谢率的下降，一般会出现怕热、四肢无力、睡眠增多、体重增加、记忆力以及心功能减退，女性还可以伴有月经的紊乱，可能导致月经异常、不孕、自然流产、多种母婴并发症等不良结局。SCH 却常因症状不明显而容易被忽视。临床上亚临床 SCH 可以毫无症状，只是在体检时才被发现，也可以出现出类似 CH 的症状如乏力、怕冷、皮肤干燥、精力不足等，只是程度较轻而已。近年随着TSH检测方法的不断改进，临床上，亚临床甲减的检出率也呈现明显上升趋势。SCH 是否发展为 CH，需要看 TSH 多高。有研究发现，多数患 SCH 的女性患者并不会发展为 CH，甚至能自愈。然而，起始 TSH 浓度较高的患者临床甲减的发生率较高。

● 专家共识里的指导

随着亚临床甲减患者的增多，到底需不需要进行治疗成了临床医生和患者共同关心的话题。

中华医学会生殖医学分会于2019年推出了《不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识》，聚焦了甲状腺与不孕的热点问题，并按照循证医学原则，对临床常见的问题及处理措施进行了推荐。

1. 不孕与 SCH

○ SCH 在不孕人群 TSH 的常规筛查

目前 SCH 与不孕症关系的证据不够充分，但可能为风险因素，鉴于 SCH 可经简单有效的治疗使妊娠结局有潜在的获益可能，建议对不孕女性常规筛查血清 TSH 水平（2C）。

○ 不孕女性 SCH 诊断的 TSH 界值

不孕及计划妊娠的女性诊断 SCH 的界值推荐使用成人 SCH 的诊断标准，TSH 的诊断界值为高于人群实验室检测范围的上限（通常为4〜4.5 mIU/L）（2B）。

诊断 SCH需要在内分泌科排除其他原因引起的血清 TSH 增高，2〜3个月重复测定 TSH 及 fT4、总甲状腺素（total thyroxine，TT4）水平， TSH 升高且 fT4 、TT4 正常，方可确诊为 SCH 。

○ SCH 的甲状腺自身抗体的测定

SCH 的诊断不推荐常规检测甲状腺自身抗体（TPO-Ab），但对不孕及计划妊娠的女性如反复检测血 TSH>2.5 mIU/L 或存在其他甲状腺疾病的风险因素时可进行检测（2C）。

○ 甲状腺自身抗体与不孕及流产的相关性

甲状腺自身抗体阳性与不孕可能相关（2C）。甲状腺自身抗体阳性与流产风险增加相关（2B）。

2. SCH 与母婴妊娠结局

○ SCH 增加自然流产及其他妊娠并发症的风险

SCH 尤其是孕早期的 SCH 有增加自然流产、早产、子痫前期、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、臀位妊娠的风险（1B）。目前没有充分的证据显示 SCH 和前置胎盘（2C）和剖宫产率（2D）的风险增加相关。

○ SCH 增加围产儿的风险

SCH 可能增加围产儿死亡（1B）、胎儿窘迫（2B）和子代神经智力发育异常（1B）的风险。目前没有充分的证据显示 SCH 和胎儿生长受限（intrauterine growthrestriction，IUGR）、低出生体质量儿、小于孕周儿、低 APGAR 评分的风险相关（2C）。

3. SCH治疗后与母婴妊娠结局的改善

○ SCH经治疗后降低自然流产的风险

SCH 女性，包括不孕女性，补充甲状腺素治疗后可以降低自然流产的风险（1A）。目前无足够的证据显示 SCH 女性补充甲状腺素治疗后可以降低早产的风险（2C）和改善其他妊娠期并发症（2D）。

○ SCH经治疗后子代的结局

目前没有足够有效的证据显示 SCH 女性补充甲状腺素治疗后可以改善子代的神经智力发育（1B）。目前无足够的研究探讨 SCH 女性补充甲状腺素治疗后降低围产儿死亡、胎儿窘迫等风险（2D）。

4. SCH 与助生殖技术（ART）

○ SCH 对卵巢储备功能的影响

目前无充分证据显示 SCH 影响卵巢储备功能（2C）。

○ SCH 与卵巢刺激的相互影响

控制性卵巢刺激后部分女性甲状腺功能发生改变，表现为 TSH、游离甲状腺素和甲状腺素结合球蛋白水平明显升高（2B）。目前缺乏 SCH 对卵巢刺激反应性影响的研究，但 TAI 对卵巢反应无明显影响（2C）。

○ SCH 对卵子和胚胎质量的影响

目前无充分证据显示 SCH 对卵子和胚胎质量有影响（2C）。甲状腺自身性免疫可能对卵子和胚胎质量有一定负面影响（2D）。

○ SCH 对 IVF 助孕结局的影响

目前无充分证据显示正常范围的 TSH 水平影响 IVF 助孕结局（2C）。有充分的证据显示甲状腺自身性免疫异常影响 IVF 助孕结局，表现为流产率升高和活产率降低（1A）。

5. SCH不孕女性目前的治疗方案推荐

○ 需要治疗的 SCH 不孕女性人群

SCH 不孕女性 IVF 助孕时强烈推荐左旋甲状腺素（LT4）治疗（1B），尝试自然受孕女性可推荐 LT4治疗（2C），尤其伴甲状腺自身抗体阳性时。对于仅甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的的不孕女性，不推荐 LT4治疗（2B）。

○ 主要的治疗药物与辅助治疗药物

强烈推荐 LT4 作为 SCH 治疗的主要药物，不推荐其他辅助药物（1B）。

○ 具体治疗方案 治疗开始的时机、药物剂量、如何监测与调整、疗程长短、停药时机。

SCH 不 孕女性 LT4的具体治疗方案建议参照2017年中华医学会内分泌学分会指南和2017年 ATA 指南。

2017年中华医学会内分泌学分会指南指出 LT4治疗的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化治疗。补充 LT4治疗初期，每间隔4〜6周测定血清 TSH 及 fT4。根据 TSH 及 fT4水平调整 LT4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6-12个月复查1次上述指标。

2017年 ATA 指南对妊娠期 SCH 女性治疗意见如下：

① 强烈推荐 LT4治疗：TPO-Ab 阳性伴 TSH 高于妊娠期参考值范围者、TPO-Ab 阴性伴 TSH>10.0mIU/L；

② 弱推荐 LT4治疗：TPO-Ab 阳性伴 TSH>2.5mIU/L 但低于妊娠期参考值范围上限、TPO-Ab 阴性伴 TSH 高于妊娠期参考值范围但<10.0mIU/L；

③ 强烈不推荐 LT4治疗 TPO-Ab 阴性伴 TSH 在妊娠期参考值范围内或<4.0mIU/L。弱推荐促排卵后妊娠的女性参照此标准治疗 TSH

升高。妊娠后 LT4 剂量需增加20%〜30%，或是在原剂量上每周增加2粒。强烈推荐 CH、治疗或未治疗的 SCH、CH 高风险者（如甲状腺功能正常但 TPO-Ab 或 Tg-Ab 阳性者、放射碘治疗者）妊娠后每4周测定 TSH，直至妊娠中期和至少接近妊娠30周时。分娩后 LT4剂量应调整至孕前水平，并在产后6周时重新评估甲状腺功能。部分妇女产后可能无需 LT4 治疗，尤其是剂量≤50g/d 者。若停用 LT4 治疗，停药 6 周后需重新评估 TSH 水平。

○ 药物治疗的不良反应

不孕女性采用低剂量 LT4 治疗是安全的（1B）。

SCH 代表的是甲状腺功能的轻度降低，可能会对不育妇女的妊娠生理过程产生一定影响，但这些作用不应占主导地位。新指南的引入为解决临床上诊治的混乱提供了很大的帮助。在临床工作中，应使用该指南对患者给予合理的指导和建议，但应避免过度解释和干预。广大甲减患者也无需焦虑，听从并配合医生医嘱即可。

参考文献：

陈涛.《不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识》解读[J].实用妇产科杂志,2020,36(07):501-502.

不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2019(08):609-621.

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J].中华围产医学杂志,2019(08):505-539.

李文梅.甲状腺激素水平与女性不孕不育的相关性分析[J].世界复合医学,2020,6(02):34-35+39.

孟祥雯,张雪娇,孙中华,李婷,何晓彤.常见内分泌疾病与不孕不育[J].中国妇幼保健,2018,33(13):3113-3116.

常亚清,孔红芳,王凤暖,辛虹.甲状腺功能性减退症与不孕症相关性研究进展[J].医学研究与教育,2016,33(05):53-58.